Žádost o souhlas s použitím vlastního reprodukčního zařízení

Já, .......................................................................(jméno, popřípadě jména, a příjmení badatele) 
žádám o použití vlastního reprodukčního zařízení (fotoaparát, skener, kamera *) pro pořízení kopií dále uvedených archiválií:

Značka (název) archivního souboru	Vyznačení evidenční jednotky	Signatura*)
Inv. číslo*)
Folio*)	

			

			

			

			

			

			

V souvislosti s pořízením kopií archiválií prohlašuji, že jsem si plně vědom, že rozmnožování archiválie, která je dílem ve smyslu zákona č. 121/2000 Sb., o právu autorském, o právech souvisejících s právem autorským a o změně některých zákonů (autorský zákon), ve znění pozdějších předpisů, pro osobní potřebu a vlastní vnitřní potřebu nebo pro veřejné rozšiřování rozmnoženin v jakékoliv formě je spojeno s právem autora na odměnu podle citovaného zákona, čímž nejsou dotčena další práva autora k poskytnutí oprávnění k výkonu práva dílo užít. 

Datum: …………………

Podpis badatele: …………………………  Schválil: …………………………………

*) Nehodící se škrtněte.