Rok, čj. ............................
Poř. č. ..............................

BADATELSKÝ LIST
(vyplňuje badatel)

Jméno, popřípadě jména a příjmení ................……………….......  rodné příjmení ...................

Den, měsíc, rok a místo narození  ..............................................................................................

Adresa trvalého pobytu ………......................................................  telefon: (nepovinné).......... 
									 e-mail: (nepovinné) ......... 
									
Adresa pro doručení .......................................................................  telefon: (nepovinné)........... 
									 e-mail: (nepovinné)...........
									
Státní občanství….............. Občanský průkaz, cestovní pas, jiný obdobný doklad č. ………….

Přesné označení tématu studia s časovým vymezením:
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................

Účel nahlížení:*)	Úřední (služební, studijní)		
	Soukromý		
			
Zaměření nahlížení:*)	Vědecké (studie, monografie, studentská, diplomová či disertační práce apod.)	
	
	vědecké edice dokumentů		
	genealogické účely		
	soukromé zájmové vzdělávání		
	sběratelské zájmy a s nimi spojený výzkum		
	publicistické účely		
	výstavní účely		
	pro potřeby úřadů		
	kronikářské		

*) Hodící se označte křížkem v poli čtverce.

V případě úředního (služebního nebo studijního) účelu nahlížení:

Název a sídlo právnické osoby, pro kterou badatel téma zpracovává

..................................................................................................................................

Prohlašuji, že jsem si v souladu s příslušnou právní úpravou plně vědom své osobní odpovědnosti za nakládání s informacemi, jež jsem získal nahlížením do archiválií.
Prohlašuji, že jsem se seznámil s ustanoveními badatelského řádu a beru na vědomí, že při porušení základních povinností mi může být další nahlížení do archiválií odepřeno, případně udělený souhlas odvolán.
Rovněž beru na vědomí, že v případě mnou nepravdivě uvedených údajů v badatelském listu se mohu vystavovat trestnímu stíhání a nahlížení do archiválií mi bude odepřeno, případně udělený souhlas odvolán.

Informace pro badatele: 
Osobní údaje obsažené v badatelském  listu  jsou  shromažďovány   a   zpracovávány   podle  zákona   č. 499/2004 Sb., o archivnictví a spisové službě a o změně některých zákonů, ve znění pozdějších předpisů, a podle zákona č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů a o změně některých zákonů, ve znění pozdějších předpisů. Osobní údaje uvedené v badatelském listu jsou zpracovávány pro účely ochrany archiválií a slouží pouze pro vnitřní potřebu archivu a nejsou poskytovány třetím osobám.

V ........................ dne .............				Podpis ……………........................

(Vyplňuje dozor v badatelně:)

Údaje přezkoumal ...................................................................      dne ........................................

Podpis odpovědného zaměstnance pověřeného dozorem v badatelně.........................................

Nahlížení povoleno pro archiválie nezpracované........................  dne ........................................

Nahlížení povoleno pro archiválie mladší třiceti let …………… dne …............................……

Nahlížení povoleno pro archiválie obsahující osobní údaje 
podle zákona č. 101/2000 Sb.  …………………………………. dne ……............................…

Nahlížení povoleno pro ostatní archiválie ……………………..  dne …...........................…….